A ventilação mecânica (VM) é uma estratégia essencial na abordagem da insuficiência respiratória, inclusive em pacientes cardiopatas.

Seu uso pode trazer benefícios como:

• Redução da pré-carga e da pós-carga dos ventrículos;
• Diminuição do conteúdo hídrico extravascular nos pulmões;
• Alívio do esforço respiratório.

No entanto, é fundamental equilibrar esses efeitos positivos com os riscos associados à VM, como:

• Volutrauma.
• Lesões causadas pela hiperóxia.
• Desafios na avaliação da prontidão para desmame ventilatório.

Portanto, o objetivo deste texto é fornecer orientações práticas para a realização de ajustes ventilatórios seguros em pacientes cardiopatas, destacando os cuidados necessários para minimizar complicações hemodinâmicas e respiratórias. Além disso, busca alertar sobre armadilhas frequentes na condução da ventilação mecânica nesse perfil de pacientes.

Fisiologia cardiopulmonar na ventilação mecânica

A compreensão da fisiologia cardiopulmonar é essencial para o manejo seguro da ventilação mecânica em pacientes com disfunção cardiovascular.

A interação entre coração e pulmão, especialmente sob os efeitos da pressão positiva intratorácica gerados pela ventilação mecânica, impacta diretamente o retorno venoso, a pré-carga, a pós-carga e o débito cardíaco. Essas alterações hemodinâmicas podem ser benéficas ou prejudiciais, dependendo do perfil do paciente e dos ajustes ventilatórios realizados.

Por isso, conhecer os mecanismos envolvidos nessa interação é fundamental para evitar instabilidade circulatória e otimizar a performance cardíaca, sobretudo em situações críticas.

Interação coração-pulmão

A interação entre os sistemas cardiovascular e respiratório ocorre porque ambos compartilham o mesmo espaço torácico.

Durante a ventilação mecânica com pressão positiva, há um aumento da pressão intratorácica, o que reduz o gradiente de pressão necessário para o retorno venoso, principalmente para o ventrículo direito (VD), resultando em menor enchimento ventricular e possível queda no débito cardíaco.

Além disso, pequenas alterações na pressão intratorácica têm grande impacto no débito cardíaco, principalmente em pacientes hipovolêmicos.

Efeitos hemodinâmicos da pressão intratorácica positiva

A elevação da pressão intratorácica durante a ventilação mecânica influencia diretamente as câmaras cardíacas, principalmente pela alteração dos gradientes de pressão transmural (entre o interior das câmaras e o ambiente externo).

Essa modificação interfere tanto na pré-carga quanto na pós-carga, com especial destaque para a pressão do átrio direito, que aumenta com a elevação da pressão intratorácica, dificultando o retorno venoso ao coração.

A pressão positiva também altera o volume diastólico final do ventrículo direito, podendo reduzir o débito cardíaco.

Portanto, estratégias como a redução do volume corrente e controle da Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) são fundamentais para mitigar esses efeitos.

Papel da PEEP sobre o ventrículo direito e o septo interventricular

A PEEP, ao elevar ainda mais a pressão intratorácica, pode aumentar significativamente a pós-carga do VD, especialmente em pacientes com disfunção ventricular direita ou SDRA.

Isso ocorre pelo aumento da resistência vascular pulmonar, que força o VD a exercer maior esforço para ejetar sangue, podendo levar à dilatação da câmara e deslocamento do septo interventricular para a esquerda. Esse deslocamento comprime o ventrículo esquerdo (VE), reduzindo seu enchimento e seu volume de ejeção.

Em contextos graves, como o cor pulmonale agudo, essa interação pode culminar em instabilidade hemodinâmica importante.

Ventilação mecânica de pacientes com disfunção sistólica e diastólica

Em pacientes com disfunção sistólica, o VE tem dificuldade de ejetar sangue. A ventilação com pressão positiva pode ser benéfica ao reduzir a pós-carga do VE, facilitando a ejeção e melhorando o débito cardíaco.

Já em pacientes com disfunção diastólica, o problema está no enchimento do VE, geralmente por rigidez miocárdica. Nesse caso, qualquer aumento da pressão intratorácica pode piorar o enchimento, agravando a insuficiência cardíaca.

Indicações da ventilação mecânica em cardiopatas

Em pacientes cardiopatas, indica-se a ventilação mecânica principalmente quando há comprometimento respiratório decorrente de disfunções cardíacas ou de complicações sistêmicas associadas.

Entre as principais situações clínicas estão:

• Proteção das vias aéreas: Em cardiopatas com rebaixamento do nível de consciência ou com risco de obstrução das vias aéreas, a intubação torna-se necessária.
• Hipoventilação associada à falência da bomba respiratória: Isso pode ocorrer por fadiga dos músculos respiratórios em pacientes com insuficiência cardíaca grave, acidose respiratória associada a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) sobreposta ou por disfunção neuromuscular relacionada à hipoperfusão crônica.
• Insuficiência respiratória hipoxêmica: Comum em cardiopatas, especialmente em casos de edema agudo de pulmão cardiogênico ou infarto do miocárdio com complicações pulmonares.
• Demanda ventilatória aumentada: Estados como sepse, acidose metabólica severa, infarto extenso do miocárdio ou disfunções múltiplas podem sobrecarregar o sistema respiratório, levando à necessidade de suporte ventilatório invasivo para garantir adequada oxigenação e perfusão tecidual.

Ventilação mecânica: ajustes ventilatórios específicos para pacientes cardiopatas

Para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, recomenda-se ajustes nas configurações de ventilador, que estão descritos na tabela abaixo.

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Fonte: KUHN et al, 2016.

Efeitos da PEEP

A aplicação da PEEP pode trazer benefícios significativos em casos de insuficiência cardíaca descompensada, desde que usada com critério.

Ao aumentar a pressão intratorácica, a PEEP reduz o retorno venoso e, consequentemente, a pré-carga dos ventrículos. Consequentemente, contribui aliviando a congestão pulmonar e diminuindo a pressão no átrio esquerdo.

Além disso, a PEEP pode ajudar a remover o excesso de líquido pulmonar ao exercer pressão sobre os alvéolos e o interstício, favorecendo o retorno desse fluido à circulação.

Outro benefício relevante é a redução da pós-carga do ventrículo esquerdo (VE), já que a elevação da pressão pleural reduz a pressão transmural sistólica, facilitando a ejeção do sangue. Pacientes com disfunção sistólica do VE são especialmente sensíveis a essa melhora.

Suporte ventilatório e volume corrente

O suporte inspiratório fornecido pela ventilação mecânica representa um benefício frequentemente subestimado em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, especialmente na presença de choque cardiogênico.

Em situações de desconforto respiratório, os músculos respiratórios podem consumir até 16% do débito cardíaco. Como esses pacientes apresentam uma capacidade reduzida de resposta ao estresse, atingindo menos da metade do débito cardíaco máximo de indivíduos saudáveis, o alívio do esforço ventilatório torna-se ainda mais relevante.

Portanto, ao reduzir a demanda energética dos músculos respiratórios, a VM permite que o débito cardíaco limitado seja mais eficientemente direcionado para órgãos vitais.

Fração inspirada de oxigênio (FiO₂)

A hipóxia alveolar e a acidemia reduzem a produção de óxido nítrico, favorecendo a vasoconstrição pulmonar. Em indivíduos saudáveis, esse mecanismo ajuda a otimizar a relação ventilação/perfusão, direcionando o fluxo sanguíneo para regiões mais ventiladas do pulmão.

No entanto, o edema pulmonar nos pacientes cardiopatas pode agravar a hipóxia alveolar e causar colapso alveolar, levando à vasoconstrição excessiva, aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) e diminuição do volume sistólico do VD. Portanto, a ventilação mecânica, por meio da PEEP, ajuda a reexpandir e oxigenar os alvéolos colapsados, reduzindo essas alterações hemodinâmicas negativas.

Além disso, o aumento da oferta de oxigênio por meio do ajuste da FiO₂ é a estratégia mais imediata para corrigir a hipoxemia aguda.

Armadilhas comuns na ventilação mecânica em cardiopatas

A ventilação mecânica em pacientes com cardiopatia exige cautela, pois várias armadilhas podem comprometer o tratamento. Entre as principais estão:

• PEEP excessiva: Pode reduzir a pré-carga em pacientes com hipovolemia ou disfunção biventricular, levando à queda do débito cardíaco e à hipoperfusão tecidual. Também pode aumentar a resistência vascular pulmonar, sobrecarregando o ventrículo direito.
• Volume corrente inadequado: Volumes altos aumentam o risco de lesão pulmonar induzida por ventilador (barotrauma, volutrauma). Portanto, o ideal é manter entre 6–8 mL/kg de peso corporal previsto, mesmo em pacientes sem lesões pulmonares.
• Oxigenação em excesso (FiO₂ > 50%): Embora melhore rapidamente a hipoxemia, pode causar estresse oxidativo, vasoconstrição coronariana, disfunção diastólica e maior risco de morte em contextos como a reperfusão pós-parada cardíaca.
• Assincronia paciente-ventilador: Modos de ventilação dinâmicos em pacientes com respiração de Cheyne-Stokes ou drive respiratório instável podem causar assincronias, piorando a troca gasosa e a estabilidade hemodinâmica.
• Retirada precoce de suporte (extubação): Testes de respiração espontânea sem considerar suporte mínimo (como PEEP ou pressão de suporte) podem levar à descompensação hemodinâmica. Além disso, pacientes com função cardíaca marginal têm maior risco de falência na extubação.

Estratégias de desmame ventilatório em pacientes cardiopatas

O desmame da ventilação mecânica em pacientes cardiopatas exige avaliação criteriosa e estratégias específicas, uma vez que essas pessoas possuem maior risco de falência do desmame, reintubação e mortalidade.

A seguir, destacam-se os principais pontos.

Avaliação hemodinâmica antes do teste de respiração espontânea

Antes da extubação, é essencial avaliar cuidadosamente a pré-carga, a função ventricular e o balanço hídrico.

Pequenas quantidades de PEEP e suporte pressórico, comumente usadas em “configurações mínimas”, podem mascarar disfunção cardíaca, sendo que sua remoção súbita pode precipitar edema pulmonar agudo ou instabilidade hemodinâmica.

A elevação passiva das pernas (PLR), por exemplo, é uma ferramenta útil para avaliar a dependência de pré-carga, visto que uma resposta negativa prediz falência de extubação com alta sensibilidade e especificidade.

Disfunção ventricular oculta como causa de falência do desmame

Pacientes com função cardíaca comprometida podem falhar no teste de respiração espontânea por incapacidade do ventrículo esquerdo em se adaptar ao aumento da pós-carga durante a respiração espontânea.

Nesses casos, marcadores como BNP elevado e balanço hídrico positivo no dia anterior à extubação são preditores importantes de falência.

Ferramentas para planejamento do desmame

A ecocardiografia Doppler é útil para estimar pressões de enchimento do VE e identificar disfunção diastólica. O ultrassom pulmonar, por sua vez, pode identificar linhas B, um marcador de congestão pulmonar e água extravascular, com bom valor preditivo negativo para falência da extubação.

Saiba mais sobre: “O uso do POCUS em diferentes especialidades: aplicações na prática médica”!

Cuidados pós-extubação e uso da ventilação mecânica não invasiva

A aplicação profilática de ventilação mecânica não invasiva nas primeiras 48h após a extubação reduz significativamente a necessidade de reintubação e mortalidade em pacientes com IC ou alto risco.

No entanto, seu uso como medida de resgate em insuficiência respiratória pós-extubação não é recomendado, pois está associado a maior mortalidade. Nesses casos, a reintubação precoce é preferida.

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Referências

• KUHN, B. T. et al. Manejo da Ventilação Mecânica na Insuficiência Cardíaca Descompensada. J Cardiovasc Dev Dis. 2016.
• SALMORÁN, H. O. De la fisiología al ventilador, interacción corazón pulmón durante la ventilación mecánica. Med Crit 2020.
• PALÁCIO, M. A. G. et al. O Uso de um Ventilador Mecânico Portátil na Ressuscitação Cardiopulmonar é Viável, Melhora os Parâmetros Respiratórios e Previne a Redução da Complacência Pulmonar Dinâmica. Arq Bras Cardiol. 2023.
• HICKEY, S. M. et al. Ventilação mecânica. National Library Medicine. 2024.