O exame de ultrassom do quadril pediátrico é uma ferramenta muito utilizada no diagnóstico precoce do que conhecemos como displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) ou doença do desenvolvimento do quadril (DDQ) e outras condições relacionadas. 

Entretanto, um dos fatores mais críticos para garantir a qualidade das imagens e a precisão diagnóstica é o posicionamento adequado do paciente durante o exame. Este texto explora os princípios fundamentais do posicionamento, descreve as técnicas utilizadas e oferece dicas práticas para maximizar a qualidade do exame e minimizar o desconforto do paciente e a ansiedade dos pais.

Displasia ou Doença do Desenvolvimento do Quadril (DDQ)

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma condição ortopédica caracterizada por uma formação anormal do quadril, que pode variar desde instabilidade leve até luxação completa. Essa desordem resulta em um encaixe inadequado entre o acetábulo e a cabeça do fêmur, podendo comprometer a estabilidade articular e a função a longo prazo.

A necessidade de investigação precoce ao se levantar suspeita é porque, o não diagnóstico ou o tratamento inadequado da DDQ na infância pode acarretar em sérias complicações. Entre elas, podemos citar: 

• Artrose precoce: A incongruência articular favorece o desgaste precoce da cartilagem, levando a artrose em idade jovem.
• Claudicação: A luxação ou subluxação do quadril pode resultar em marcha anormal, prejudicando a qualidade de vida.
• Dor crônica: O desalinhamento biomecânico pode gerar dor persistente, limitando atividades diárias.
• Necessidade de cirurgias complexas: Tratamentos tardios frequentemente requerem intervenções cirúrgicas invasivas, como osteotomias ou artroplastias.

Indicações de ultrassom do quadril pediátrico

As principais indicações para a realização de ultrassom do quadril pediátrico, a partir dos 30 dias de vida, para investigação de DDQ, são:

• Histórico Familiar: Antecedentes de DDQ em familiares de primeiro grau aumentam o risco.
• Alterações Congênitas: Anomalias como torcicolo congênito ou deformidades dos pés estão frequentemente associadas.
• Apresentação Pélvica: Bebês que nasceram em apresentação pélvica têm maior chance de desenvolver DDQ.
• Oligoidrâmnio: Baixos níveis de líquido amniótico podem limitar os movimentos fetais, influenciando o desenvolvimento do quadril.
• Gestação gemelar: há maior risco de DDQ devido à limitação de movimento e crescimento que os gêmeos podem ter durante a vida intrauterina. 
• Bebês macrossômicos: bebês com peso acima de 4kg devem ser investigados.  

Alterações no exame físico

Além dessas condições, o exame físico também ajuda na investigação e na indicação de realização de exame de imagem para investigar a DDQ. 

Se a criança não se encaixar em nenhuma das condições apresentadas anteriormente, mas apresentar as seguintes alterações durante o exame físico sistemático, a investigação deve ser indicada:

• Manobra de Ortolani positiva: Avalia a redução do quadril luxado ao aplicar pressão suave na direção medial com abdução.
• Manobra de Barlow positiva: Detecta a instabilidade do quadril ao tentar luxar a articulação com pressão posterior.
• Assimetria das pregas cutâneas: Diferenças nas dobras inguinais ou glúteas podem indicar DDQ.
• Limitação da abdução: Uma abdução reduzida frequentemente sugere instabilidade.

Exames de imagem no diagnóstico

De forma geral, o primeiro exame de imagem solicitado para investigação da DDQ é a ultrassonografia. Ela é ideal para investigação precoce em bebês antes dos 6 meses de idade, sendo indicada a partir de 30 dias de vida. O método permite visualizar diretamente o acetábulo e a cabeça femoral, vendo tanto as estruturas cartilaginosas quanto ósseas do quadril.

Outro exame que podemos lançar mão após os 4 ou 6 meses de vida, é a radiografia. Com essa idade, a ossificação do núcleo femoral está presente. É útil para avaliar a formação óssea e o alinhamento articular.

A ressonância magnética é indicada apenas em casos mais complexos ou para planejamento cirúrgico. 

Ultrassom do quadril pediátrico

O ultrassom do quadril pediátrico se destaca como a técnica ideal para o diagnóstico da DDQ devido à sua capacidade de visualizar diretamente estruturas cartilaginosas, alta sensibilidade, segurança e possibilidade de monitoramento contínuo.  

Além de ser o método mais precoce de avaliação, o US tem facilidade de acesso, bom custo-benefício e possibilita a realização de testes dinâmicos para avaliação da estabilidade da articulação. 

Além disso, conta ainda com padronização da técnica às quais veremos abaixo.

Métodos de avaliação do quadril pediátrico pelo ultrassom 

Existem dois métodos de avaliação do quadril pediátrico pelo ultrassom: um método de morfologia acetabular proposto por Graf, conhecido pelo método de Graf e uma técnica de estresse dinâmico, proposto por Harcke e Grissom. 

Essas técnicas são frequentemente combinadas para maximizar a precisão diagnóstica, especialmente em protocolos norte-americanos que utilizam planos coronal (Graf) e transversal com manobras dinâmicas.

Abaixo apresentaremos cada uma das técnicas.

Método de Graf (Morfologia Estática)

Desenvolvido em 1980, o método de Graf utiliza uma imagem estática no plano coronal para avaliar a morfologia do quadril. Permite visualizar a posição da cabeça femoral, o acetábulo ósseo, o lábio cartilaginoso, e a configuração do teto cartilaginoso.

Mede dois ângulos principais:

• Ângulo alfa: que mede o ângulo do teto acetabular ósseo; valores ≥60° indicam quadris normais.
• Ângulo beta: que define a posição da borda acetabular fibrocartilaginosa ecogênica.

Classificação da displasia do quadril quanto ao método Graf

A classificação da displasia do quadril pelo método de Graf basea-se na avaliação ultrassonográfica estática do plano coronal do quadril, medindo os ângulos alfa e beta. Ela categoriza os quadris em tipos que variam de normal a gravemente displásico ou luxado. 

Quadril normal: tipo I

Acetábulo bem formado, com adequada cobertura da cabeça femoral. Estruturas ósseas e cartilaginosas são bem alinhadas. Ângulo alfa ≥ 60°. Não requer nenhum tratamento, apenas acompanhamento de rotina. 

Quadril imaturo ou displásico: tipo II

Nesse tipo de classificação o acetábulo é imaturo. São divididos nos seguintes subtipos:

• IIa (fisiológico):  visto em lactentes com menos de 3 meses de vida, o quadril está normalmente localizado, mas o acetábulo ósseo é imaturo (o ângulo alfa está entre 50º e 59º). Estes pacientes não exigem nenhum tratamento, mas devem ser rigorosamente observados clinicamente e com US, até que preencham os critérios do quadril tipo I
• IIb (displásico): Persistência da imaturidade após 3 meses de vida. Ângulo alfa entre 50° e 59°.
• IIc: Acetábulo mais raso e risco significativo de deslocamento. Ângulo alfa < 50° e ângulo beta > 55°.
• Tipo D: Displasia severa com subluxação; lábio cartilaginoso deslocado superiormente.

Os tipos IIb, IIc e D, requerem tratamento imediato, geralmente com suspensório de Pavlik ou outras intervenções.

Quadril subluxado (tipo III)

Cabeça femoral parcialmente deslocada fora do acetábulo. Lábio cartilaginoso deslocado superiormente. Ângulo alfa geralmente < 43°. Requer intervenção imediata para evitar luxação completa e deformidades futuras.

Quadril luxado (tipo IV)

Cabeça femoral completamente fora do acetábulo. Lábio cartilaginoso deslocado marcadamente. Deformidade significativa do teto acetabular. Ângulo alfa não mensurável devido à posição da cabeça femoral. Deve-se realizar a redução imediata, geralmente sob supervisão de especialistas, e possível cirurgia se necessário.

Método Dinâmico (Harcke e Grissom)

• Baseado em ultrassom em tempo real, avalia a estabilidade do quadril durante as manobras dinâmicas de Ortolani e Barlow.
• Executado nos planos coronal e transversal, com o quadril flexionado em 90° e em adução.
• O teste de estresse simula forças que podem deslocar a cabeça femoral, ajudando a detectar a instabilidade.

Posicionamento do paciente

Para que o exame de ultrassom do quadril pediátrico seja realizado com eficácia, é fundamental que ocorra o posicionamento adequadro o paciente. Isso ocorre porque um posicionamento inadequado pode resultar em artefatos, dificuldade de visualização das estruturas anatômicas e interpretação equivocada.

Além disso, alterar o alinhamento da pelve ou permitir movimentações durante o exame pode comprometer a aplicação de métodos como o de Graf, que requer um alinhamento específico para medir os ângulos ósseo e cartilaginoso do quadril:

• Posição do transdutor: O transdutor deve ser colocado perpendicular ao eixo do quadril para evitar artefatos de angulação. A sonda deve ser linear e de alta frequência. 
• Estabilidade do paciente: Qualquer movimentação pode comprometer a precisão das medições dos ângulos alfa e beta.
• Revisão periódica do posicionamento: Durante o exame, é essencial verificar regularmente se o posicionamento inicial foi mantido, ajustando conforme necessário.

Leia mais: Posições cirúrgicas: guia completo para médicos e estudantes

Princípios básicos do posicionamento

O posicionamento ideal envolve:

• Alinhamento da pelve: A pelve deve estar alinhada de forma simétrica e paralela ao plano da mesa de exame, permitindo uma avaliação consistente e precisa.
• Imobilização do paciente: O uso de dispositivos de suporte, como almofadas ou faixas, ajuda a evitar movimentações involuntárias.
• Conforto do paciente: O posicionamento deve ser ajustado para minimizar o estresse, especialmente em recém-nascidos e lactentes, que são mais sensíveis ao desconforto.
• Acessibilidade ao transdutor: O posicionamento deve permitir o contato adequado do transdutor com a pele, garantindo a transmissão ideal dos feixes ultrassônicos.

Técnicas de posicionamento no ultrassom de quadril pediátrico

A seguir, apresentaremos as técnicas de posicionamento do paciente durante a realização do ultrassom do quadril pediátrico, uma forma de facilitar a execução do exame e de obter melhores resultados. 

Decúbito dorsal

No decúbito dorsal, o paciente é posicionado com as costas apoiadas na mesa de exame. Essa é a técnica mais comumente utilizada para a avaliação do quadril pediátrico.

• Procedimento:
  • Posicione o paciente de forma que ambos os quadris fiquem alinhados com a superfície da mesa.
  • Utilize rolos ou almofadas sob os joelhos para permitir um leve flexão dos quadris, reduzindo o risco de contraturas musculares.
  • Certifique-se de que os braços do paciente estejam posicionados ao lado do corpo para evitar interferência no exame.
• Vantagens:
  • Facilita o uso do método de Graf para medir os ângulos alfa e beta do quadril.
  • Permite uma estabilização mais simples do paciente.
• Cuidados:
  • Certifique-se de que a cabeça e a coluna do paciente estejam alinhadas para evitar desconforto.
  • Revise o posicionamento periodicamente para assegurar que não houve deslocamento durante o exame.

Decúbito lateral

No decúbito lateral, o paciente é colocado de lado, com o quadril a ser avaliado voltado para cima.

• Procedimento:
  • Posicione o paciente de forma que a pelve fique perpendicular à mesa.
  • Use almofadas ou suportes para estabilizar o tronco e evitar rotação da pelve.
  • Flexione levemente os joelhos para garantir a estabilidade.
• Vantagens:
  • Reduz artefatos relacionados à compressão abdominal.
  • Permite a avaliação de quadris bilateralmente, alternando o lado de apoio.
• Cuidados:
  • Garanta que a pelve permaneça fixa durante a aplicação do transdutor.
  • Reoriente o paciente se houver movimentação significativa durante o exame.

Dispositivos de suporte

O uso de dispositivos auxiliares é fundamental para manter o posicionamento adequado:

• Almofadas e rolos: Proporcionam suporte adicional e ajudam a evitar rotações indesejadas.
• Faixas de contenção: Podem ser utilizadas para imobilizar suavemente o paciente, reduzindo a movimentação sem causar desconforto.
• Superfícies acolchoadas: Garantem que o paciente esteja confortável durante o exame, especialmente em casos de recém-nascidos.

Dicas para minimizar a ansiedade dos pais e do bebê

Sabemos que a realização de exames em recém-nascido é um grande desafio tanto para os pais, como para os profissionais, uma vez que os bebês costumam a se mexer bastante e choram muito quando manipulados. Para que se possa minimar a ansiedade dos pais, deve-se:

• Explicação do procedimento: Antes do exame, explique aos pais os passos do procedimento e a importância do posicionamento correto.
• Ambiente acolhedor: Garanta que a sala de exame seja silenciosa, com temperatura agradável e iluminação suave.
• Presença dos pais: Permita que os pais fiquem próximos do bebê durante o exame para transmitir segurança.
• Uso de brinquedos ou distrações: Objetos como chocalhos ou música suave podem ajudar a manter o bebê calmo.
• Acalmando o paciente: Para recém-nascidos, o uso de uma manta para envolver o bebê pode ser eficaz para promover conforto.

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O sucesso do ultrassom do quadril pediátrico depende significativamente do posicionamento correto do paciente. Ao seguir os princípios descritos e utilizar as técnicas recomendadas, é possível otimizar a qualidade das imagens e a confiabilidade do diagnóstico, ao mesmo tempo em que se proporciona uma experiência mais tranquila para o paciente e seus cuidadores. 

A combinação de técnica apurada, comunicação eficaz e ambiente acolhedor contribui para o sucesso do exame, beneficiando tanto os profissionais de saúde quanto as famílias.

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Referências

1. BABCOCK, D.S. et al. Displasia do desenvolvimento do quadril. Critérios de Adequação do ACR. Colégio Brasileiro de Radiologia. S/d. Disponível aqui. 
2. GUARNIEIRO, R. Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização. Artigo de Atualização • Rev. bras. ortop. 45 (2) • 2010. https://doi.org/10.1590/S0102-36162010000200002 
3. Kilsdonk, Iris et al. “Ultrasound of the neonatal hip as a screening tool for DDH: how to screen and differences in screening programs between European countries.” Journal of ultrasonography vol. 21,85 (2021): e147-e153. doi:10.15557/JoU.2021.0024
4. ROSENFELD, S.B. Developmental dysplasia of the hip: Clinical features, screening, and diagnosis. Uptodate, 2024.