Saiba como manejar os casos de pneumonia em crianças. Confira o que mudou após a pandemia do Covid-19.

A pneumonia é uma doença infecciosa do trato respiratório inferior que cursa com inflamação do parênquima pulmonar em resposta a uma infecção viral, bacteriana ou fúngica. Em países em desenvolvimento, apresenta importante impacto na morbimortalidade infantil, correspondendo a principal causa de morte em crianças menores de 5 anos.

Neste texto, iremos abordar a etiologia da pneumonia em crianças, sua epidemiologia, principais manifestações clínicas e diagnóstico, opções de tratamentos e o que mudou no contexto pós Covid-19.

Etiologia da pneumonia em crianças

Os agentes etiológicos causadores da pneumonia variam a depender da faixa etária, comorbidade associada, sistema imunológico e estação do ano. 

Em crianças, os vírus são os agentes mais associados à pneumonia, sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o mais frequente. Entre outros vírus importantes causadores de pneumonia, estão:

• Influenza;
• Parainfluenza;
• Adenovírus;
• Rinovírus;
• Coronavírus.

As infecções bacterianas, por sua vez, provocam infecções mais graves, sendo a infecção pelo Streptococcus pneumoniae a mais comum. Entre outras bactérias que causam pneumonia estão:

• Streptococcus do Grupo A;
• Staphylococcus aureus;
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis.

Epidemiologia da pneumonia em crianças

A pneumonia é uma importante causa de morbimortalidade infantil em todo o mundo. Em 2015, por exemplo, foi responsável por cerca de 921 mil mortes de crianças.

Além disso, corresponde a principal causa de encaminhamento e internação hospitalar, apresentando, dessa forma, grande impacto nos sistemas de saúde. No Brasil, as doenças respiratórias foram a primeira causa de internação em 2017, com um percentual de 31,5% entre as demais.

Manifestações clínicas

Os sinais e sintomas da pneumonia dependem de fatores como idade, patógeno responsável, extensão da doença e gravidade do quadro. 

O quadro clínico clássico inclui febre de início agudo, taquipneia e tosse. Outras manifestações como tiragem subcostal, crepitações, dor torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos também podem ocorrer em crianças com pneumonia.

Em bebês ou crianças pequenas, por sua vez, o quadro clínico da pneumonia pode ser sutil, com sintomas inespecíficos, como dificuldade de alimentação, inquietação e agitação. Em menores de 5 anos, também podem ocorrer pródromos de febre baixa e corrimento nasal como consequência de uma infecção do trato respiratório superior que precede as manifestações do trato respiratório inferior. 

Alguns sinais podem estar presentes no curso da pneumonia e indicam gravidade, entre eles:

• Saturação de oxigênio menor que 92%;
• Abolição do murmúrio vesicular, que pode corresponder à derrame pleural e empiema;
• Recusa alimentar;
• Desnutrição grave;
• Sonolência;
• Rebaixamento do nível de consciência.

Diagnóstico de pneumonia em crianças

O diagnóstico de pneumonia em crianças é clínico, devendo ser considerado em crianças com queixas respiratórias, especialmente tosse, taquipneia e anormalidades do exame pulmonar.

Algumas manifestações como a hipoxemia moderada e o aumento do esforço respiratório aumentam a probabilidade de pneumonia, visto que são os sinais mais associados à doença.

Exames complementares

A avaliação clínica com exames laboratoriais em crianças com pneumonia não deve ser invasiva e se aplica a pacientes com quadro grave da doença.

O swab de nasofaringe para vírus respiratórios, por exemplo, é uma ferramenta importante que pode reduzir o uso de métodos de imagem e de antibióticos. 

As provas de atividade inflamatória, como velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e procalcitonina (PCT) servem como marcadores prognósticos e, portanto, podem ser utilizadas durante a evolução da doença. Além disso, valores elevados de procalcitonina podem sugerir coinfecção bacteriana. 

Outros exames que podem ser solicitados para crianças com pneumonia grave incluem:

• Hemograma – tem baixa especificidade para o diagnóstico, mas pode influenciar na decisão do uso de antibióticos;
• Hemocultura – indicada para pacientes que não evoluem bem após o tratamento com antibióticos;
• Eletrólitos;
• Teste de função hepática;
• Teste de função renal.

Exames de imagem

A radiografia de tórax pode ser útil para a confirmação do diagnóstico de pneumonia em crianças, porém, além do custo para o sistema de saúde, existem outras desvantagens, como exposição à radiação e uso desnecessário de antibióticos devido à resultados falso-negativos. 

Dessa forma, seu uso não está indicado para pacientes em tratamento ambulatorial, e sim, para pacientes com sinais de gravidade ou que não tenham boa resposta ao tratamento.

Tratamento da pneumonia em crianças

Durante o tratamento da pneumonia em crianças, é preciso considerar alguns pontos importantes:

• Existem alguns fatores de risco associados à evolução desfavorável, como baixa idade, condições socioeconômicas, cobertura vacinal e desnutrição.
• Uma consulta deve ser agendada entre 48 e 72 horas após o início do tratamento com o objetivo de reavaliar o paciente, podendo ser antecipada a qualquer momento em caso de piora clínica.

Tratamento ambulatorial da pneumonia

O tratamento da pneumonia em crianças sem sinais de gravidade pode ser feito em domicílio e a escolha do antibiótico é realizada empiricamente. 

A amoxicilina é a primeira opção para crianças entre dois meses e cinco anos de idade, visto que o pnemococo é o principal agente causador de pneumonia nesta faixa etária. A dose recomendada é de 50mg/kg/dia, em intervalos de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas, com duração de 7 dias. 

Tratamento hospitalar da pneumonia

Indicações

A internação hospitalar de crianças com pneumonia deve ser individualizada considerando idade, condições clínicas e fatores que indiquem gravidade. Dessa forma, o internamento é recomendado quando houver: 

• Hipoxemia (saturação de oxigênio menor que 92%);
• Desidratação ou dificuldade para manter a hidratação;
• Desconforto respiratório moderado ou grave;
• Aparência tóxica;
• Comorbidades, incluindo doença cardiopulmonar, síndromes genéticas ou distúrbios neurológicos;
• Complicações, como derrame pleural, empiema, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar.

Fármacos de escolha

Nos casos de pneumonia grave, os antibióticos orais continuam sendo seguros, sendo a amoxicilina a primeira opção terapêutica. Se houver incapacidade de realização do tratamento oral, os antibióticos intravenosos são recomendados. 

A ampicilina intravenosa pode ser utilizada em áreas com baixa resistência à penicilina. A dose recomendada é de 50mg/kg/dia, em intervalos de 6 em 6 horas. A penicilina cristalina corresponde a outra opção, podendo ser utilizada na dose de 150.000 UI/kg/dia, em intervalos de 6 em 6 horas.

Os inibidores de beta-lactamase em associação com a amoxicilina são outra opção de tratamento via oral ou intravenosa. Para pacientes graves, sem imunização ou infectadas pelo HIV, possíveis opções são ceftriaxona ou cefotaxima. 

Pneumonia em crianças no contexto pós Covid-19

No Brasil, a pandemia covid-19 teve início em 2020 e, a partir desse período, foram evidenciadas alterações nos padrões de notificação por pneumonia em crianças. 

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Queda do número de casos de pneumonia

Inicialmente, em 2020, foi observada uma queda no número de internações por pneumonia, o que pode ser explicado pelas medidas de distanciamento que limitaram o contato das crianças com outras pessoas.

Outras possíveis explicações para essa queda são a subnotificação do Sistema Único de Saúde (SUS) no período e a não procura por atendimento especializado para crianças com sinais e sintomas de pneumonia durante os picos da pandemia pelo medo da contaminação pelo coronavírus.

Elevação do número de casos de pneumonia

Em contrapartida, observa-se uma elevação dos casos de pneumonia em crianças a partir de 2021, ano em que se iniciou a flexibilização das medidas de distanciamento.

Com o advento da vacinação e a diminuição dos casos de Covid-19, houve uma retomada gradual das atividades presenciais, o que permitiu maior contato das crianças com seus pares e, assim, aumento do número de casos de pneumonia e de outras infecções das vias aéreas.

Casos de pneumonia com evolução rápida e grave

Além do aumento da incidência de pneumonia em crianças no contexto pós Covid-19, observa-se também um maior número de casos com evolução rápida e grave e que apresentam complicações importantes, como abscesso pulmonar, derrame pleural e necrose do parênquima pulmonar.

Uma possível explicação para esse fato é a ausência de colonização da nasofaringe pelo principal agente etiológico envolvido na pneumonia, o Streptococcus pneumoniae. Geralmente, essa colonização acontece nos primeiros anos de vida e é responsável por estimular as respostas celular e humoral, garantindo proteção contra a infecção grave. Com a pandemia e as medidas de distanciamento, essa colonização foi comprometida.

Importância da vacinação

O aumento do risco de pneumonia invasiva por sorotipos não vacinais no contexto pós Covid-19 impõe a necessidade de vacinação com vacinas conjugadas com maior valência de sorotipos, além do monitoramento do padrão de resistência antimicrobiana e dos novos sorotipos do pneumococo.

A importância das vacinas na prevenção das formas mais graves de pneumonia é bem descrita na literatura. A vacina Pneumo10, por exemplo, pode prevenir 70% das formas graves de pneumonia em crianças. Já a vacina Pneumo 13, por sua vez, possui taxa de prevenção de 90%.

Após o advento da pandemia da Covid-19, houve queda nas taxas de vacinação de crianças, o que evidencia a necessidade de conscientização dos pais sobre a importância da atualização do calendário vacinal.

Outras medidas de prevenção da pneumonia

A diminuição de casos de pneumonia durante o início da pandemia deixou evidente a importância de medidas comportamentais para a prevenção de doenças do trato respiratório, como a pneumonia. Entre as principais medidas de prevenção estão a lavagem correta das mãos, o uso de máscaras e o uso de álcool em gel. 

Para as crianças, além dessas medidas, se torna importante destacar o aleitamento materno, a alimentação saudável e, mais uma vez, a vacinação como aliados na prevenção da pneumonia e de outras doenças da infância. 

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Referências bibliográficas

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