Infecções congênitas: tudo o que você precisa saber sobre esse tema para sua prática clínica!

As infecções congênitas do sistema nervoso central (SNC) representam uma importante causa de morbidade e mortalidade neonatal, com impacto significativo no desenvolvimento neurológico a longo prazo. 

Essas infecções podem ocorrer durante a gestação, devido à transmissão vertical de agentes patogênicos da mãe para o feto, sendo que as consequências clínicas variam de acordo com o tipo de infecção, momento da infecção durante a gestação, e as características imunológicas tanto do feto quanto da mãe.

Definição de infecções congênitas do sistema nervoso central

Infecções congênitas do sistema nervoso central referem-se às infecções adquiridas intraútero, em que os patógenos atravessam a barreira placentária e atingem o feto, ocasionando manifestações clínicas que envolvem o SNC. Os agentes infecciosos podem causar diferentes graus de lesão neurológica, resultando em:

• Defeitos congênitos
• Alterações do desenvolvimento cerebral 
• E outras complicações como microcefalia, calcificações cerebrais, hidrocefalia e anomalias corticais.

Os principais agentes causadores dessas infecções são parte do complexo TORCH, que inclui:

• Toxoplasma gondii, o vírus da rubéola
• Citomegalovírus (CMV), o vírus do herpes simples (HSV) 
• E o Treponema pallidum (sífilis). 

No entanto, outros agentes, como o vírus Zika, têm emergido como causas relevantes de infecções congênitas associadas a defeitos do SNC.

Tipos de infecções congênitas do sistema nervoso central

Dentre as principais infecções congênitas, é possível citar: 

Toxoplasmose congênita

A toxoplasmose congênita é causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, sendo adquirida pelo feto por transmissão placentária, quando a mãe é infectada primariamente durante a gravidez. As manifestações neurológicas mais comuns incluem calcificações intracranianas, hidrocefalia e microcefalia. A toxoplasmose congênita pode ser assintomática ao nascimento, com sinais neurológicos manifestando-se meses ou até anos depois.

Citomegalovírus (CMV)

O citomegalovírus é a infecção congênita mais comum, podendo resultar em danos neurológicos graves. A infecção fetal pelo CMV pode levar a microcefalia, calcificações periventriculares, ventriculomegalia e retardo no desenvolvimento psicomotor. 

O CMV pode ser assintomático ao nascimento, mas até 15% dos neonatos infectados desenvolvem complicações neurológicas graves no primeiro ano de vida.

Vírus da rubéola

Embora menos comum devido à vacinação generalizada, a infecção congênita pelo vírus da rubéola pode causar uma ampla gama de anomalias congênitas, incluindo encefalite, microcefalia, catarata e surdez. 

As anomalias neurológicas associadas à rubéola congênita geralmente resultam em atrasos no desenvolvimento e deficiência intelectual.

Sífilis congênita

A sífilis congênita, causada pelo Treponema pallidum, pode afetar o SNC e causar hidrocefalia, meningite e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor. A infecção pode ser tratada de forma eficaz com antibióticos, o que destaca a importância do diagnóstico precoce.

Zika vírus

O Zika vírus ganhou destaque em 2016 como uma das principais causas de infecções congênitas associadas a graves defeitos cerebrais. A infecção fetal pelo Zika pode resultar em microcefalia, caracterizada pelo tamanho reduzido da cabeça e comprometimento neurológico. Além disso, podem ocorrer anomalias corticais, calcificações subcorticais, ventriculomegalia e disgenesia do tronco encefálico. Essas alterações no sistema nervoso central (SNC) podem causar sérias complicações no desenvolvimento do feto. 

A transmissão do Zika vírus ocorre principalmente pela picada do mosquito Aedes aegypti, sendo um grande problema de saúde pública em regiões tropicais e subtropicais.

Métodos diagnósticos

O diagnóstico das infecções congênitas do SNC envolve a combinação de avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem. Entre as técnicas de imagem, a ultrassonografia tem um papel importante no diagnóstico pré-natal e no monitoramento da evolução de lesões cerebrais associadas a infecções congênitas.

Ultrassonografia pré-natal

A ultrassonografia é uma ferramenta essencial no diagnóstico de malformações e lesões cerebrais intraútero. Este exame pode ser realizado em diferentes fases da gestação para avaliar a morfologia cerebral fetal e detectar sinais de infecção congênita. A ultrassonografia morfológica fetal no segundo trimestre é a mais utilizada para essa finalidade, permitindo a identificação de malformações estruturais.

Entre as anomalias detectáveis pela ultrassonografia estão:

Microcefalia

Definida por um perímetro cefálico abaixo do percentil 3 para a idade gestacional, podendo estar associada a várias infecções congênitas, como Zika vírus e CMV.

A microcefalia fetal pode apresentar uma série de características notáveis ao exame de imagem. Inicialmente, é possível identificar calcificações difusas nos hemisférios cerebrais, um sinal importante de comprometimento neurológico. Outra característica observada é a fronte achatada, que confere um aspecto peculiar à conformação craniana do feto.

Além disso, a ventriculomegalia, associada a calcificações periventriculares e à cisterna magna alargada, são achados comuns, indicativos de distúrbios no desenvolvimento do cérebro. Em alguns casos, o diagnóstico revela apenas a combinação de ventriculomegalia e calcificações periventriculares, o que também sugere a presença de anormalidades neurológicas significativas.

A ultrassonografia transfontanela cerebral frequentemente confirma esses achados, revelando ventriculomegalia e calcificações cerebrais difusas, corroborando com os dados de outras técnicas de imagem. Por fim, a ultrassonografia pré-natal pode evidenciar o alargamento da cisterna magna e dos ventrículos bilaterais, reforçando o diagnóstico de microcefalia fetal.

Calcificações intracranianas

Podem ocorrer tanto em infecções por CMV quanto toxoplasmose. As calcificações podem ser periventriculares ou corticais, variando de acordo com o patógeno

Hidrocefalia

Uma condição em que há acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano, aumentando o tamanho dos ventrículos cerebrais, frequentemente associada à toxoplasmose e CMV

Anormalidades da substância branca cerebral

Como desorganização cortical e ventriculomegalia, detectáveis principalmente em infecções por Zika vírus.

Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética é frequentemente utilizada como complemento à ultrassonografia, especialmente em casos de suspeita de infecção congênita, devido à sua maior resolução para detecção de alterações estruturais no cérebro fetal. É capaz de identificar alterações da substância branca, lesões cerebrais difusas e malformações menores não detectáveis pela ultrassonografia.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais, como sorologias maternas e fetais, testes de PCR (reação em cadeia da polimerase) para detecção de DNA/RNA viral, e cultura de fluidos corporais (líquido amniótico, sangue) também são fundamentais para a confirmação do agente infeccioso envolvido.

Amniocentese

A amniocentese é um procedimento no qual uma pequena quantidade de líquido amniótico é retirada do útero para análise. Esse líquido envolve o feto durante a gravidez e contém células fetais e outros componentes que podem fornecer informações valiosas sobre a saúde do bebê. 

Frequentemente utiliza-se esse procedimento para diagnóstico de infecções congênitas, através de testes moleculares, que permitem a detecção direta do patógeno. Além de infecções, a amniocentese também pode ser utilizada para avaliar doenças genéticas e anomalias cromossômicas, como a síndrome de Down. 

Assim, esse procedimento é geralmente realizado após a 15ª semana de gestação e envolve o uso de ultrassonografia para guiar a inserção de uma agulha fina no abdômen da gestante. Embora seja considerado seguro, a amniocentese envolve alguns riscos, como sangramento, infecção e um leve aumento no risco de aborto espontâneo.

Prognóstico

O prognóstico das infecções congênitas do SNC depende de múltiplos fatores, incluindo o tipo de patógeno envolvido, a gravidade das alterações neurológicas e o momento da infecção durante a gestação. 

Assim, infecções adquiridas no primeiro trimestre da gestação tendem a causar lesões mais graves e irreversíveis no SNC, enquanto infecções mais tardias podem ter um impacto relativamente menor no desenvolvimento neurológico.

Toxoplasmose congênita

Crianças com toxoplasmose congênita, especialmente aquelas diagnosticadas e tratadas precocemente, têm um prognóstico mais favorável. No entanto, complicações a longo prazo, como retardo mental, cegueira e epilepsia, podem ocorrer em casos não tratados.

CMV congênito

O CMV congênito apresenta um espectro de manifestações clínicas. Cerca de 10-15% dos neonatos infectados desenvolverão deficiência auditiva neurossensorial, retardo mental, ou epilepsia. Infecções primárias em mães durante o primeiro trimestre estão associadas ao pior prognóstico.

Zika vírus

Infecções pelo Zika vírus são frequentemente graves, com muitos neonatos apresentando microcefalia severa, disgenesia cerebral e grave atraso no desenvolvimento motor e cognitivo.

Rubéola congênita

O prognóstico para crianças com síndrome da rubéola congênita varia de acordo com a extensão das malformações congênitas, sendo que os atrasos cognitivos e surdez são achados comuns em longo prazo.

Prevenção

A prevenção das infecções congênitas do SNC envolve a adoção de medidas para minimizar a exposição a patógenos durante a gravidez, além de programas de rastreamento e vacinação.

Vacinação

A vacinação é uma das estratégias mais eficazes para prevenir infecções congênitas como rubéola e varicela. A vacinação de mulheres em idade fértil é importante, particularmente para evitar infecções como a rubéola, que podem ser prevenidas com vacinas de vírus atenuado.

Controle de vetores

No caso do Zika vírus, medidas de controle de mosquitos, como o uso de repelentes e a eliminação de focos de água parada, são essenciais para reduzir o risco de transmissão.

Triagem sorológica

O rastreamento sorológico para infecções como toxoplasmose, sífilis e CMV é recomendável, permitindo a detecção precoce e, em alguns casos, o tratamento intraútero ou neonatal.

Cuidados maternos

Deve-se orientar mulheres grávidas sobre evitar a exposição a fontes de infecção, como carne mal cozida (no caso de toxoplasmose) e locais endêmicos de doenças como Zika vírus. A higiene rigorosa e a realização de exames pré-natais regulares também contribuem para a prevenção.

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Referências bibliográficas

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• BRASIL, P.; PEREIRA, J. P.; MOREIRA, M. E.; RIBEIRO, N. Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro. New England Journal of Medicine, v. 375, n. 24, p. 2321-2334, 2016.