O câncer do colo do útero ocupa a quarta posição entre os tipos de câncer mais comuns em mulheres em todo o mundo e, além disso, também apresenta a quarta maior taxa de mortalidade entre os cânceres femininos. 

Apesar disso, grande parte desses casos poderia ser evitada por meio de exames regulares e tratamento adequado de lesões pré-cancerosas. Dessa forma, a maioria dos diagnósticos ocorre em mulheres que residem em regiões onde os protocolos de rastreamento são insuficientes.

Anatomia e patogênese

O colo uterino é um órgão cilíndrico e fibroso, contíguo ao corpo uterino, com comprimento médio de 3 a 4 cm. Parte do colo é visível durante o exame vaginal, e sua abertura é chamada de abertura externa. Esse orifício, por sua vez, dá início ao canal endocervical, que corresponde à porção interna do colo uterino.

Na extremidade superior do canal endocervical há a abertura interna, um estreitamento que marca a transição entre o colo uterino e o corpo do útero. A parte do canal além da abertura interna é conhecida como canal endometrial.

O revestimento do colo uterino é composto por dois tipos de células epiteliais: células escamosas, presentes na superfície externa, e células colunares glandulares, localizadas ao longo do canal interno. A zona de transição entre esses dois tipos de células é chamada de escamocolunar, que é o local mais comum para o desenvolvimento de alterações pré-cancerígenas e cancerígenas.

O carcinoma cervical tem origem na junção escamocolunar, podendo envolver as células escamosas externas, as células colunares internas, ou ambas. A lesão precursora desse câncer é uma displasia, que manifesta-se como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) ou adenocarcinoma in situ, podendo evoluir para um câncer invasivo ao longo do tempo.

O processo de evolução para carcinoma invasivo é lento. Alguns estudos indicam que, sem tratamento, entre 30% e 70% dos casos de câncer cervical in situ evoluem para carcinoma invasivo em 10 a 12 anos. Entretanto, em cerca de 10% dos casos, a progressão de lesões in situ para invasivas pode ocorrer em menos de um ano.

Quando o câncer se torna invasivo, o tumor ultrapassa a membrana basal e infiltra o estroma cervical. Portanto, à medida que progride, pode provocar ulcerações, formação de tumores exofíticos ou invadir extensivamente os tecidos adjacentes, como a bexiga e o reto.

Fatores de risco para o câncer do colo do útero

O maior fator de risco para o câncer do colo do útero é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV), tanto em estágios pré-invasivos quanto invasivos, superando outros fatores conhecidos. Subtipos como o 16 e o 18, por exemplo, associam-se fortemente à displasia de alto grau e ao câncer cervical. 

Embora a infecção transitória seja comum, especialmente em mulheres jovens, o câncer cervical é relativamente raro. Porém, o risco aumenta significativamente quando a infecção por HPV persiste, favorecendo o desenvolvimento de lesões pré-cancerígenas e malignas. 

Além disso, outros fatores que contribuem para o risco de desenvolvimento de câncer cervical incluem:

• Alta paridade associada à infecção por HPV. 
• Tabagismo em conjunto com infecção por HPV. 
• Uso prolongado de contraceptivos orais em mulheres com infecção por HPV. 
• Imunossupressão.
• Início precoce da vida sexual. 
• Número elevado de parceiros sexuais.
• Exposição ao dietilestilbestrol (DES) durante a gestação. 

Epidemiologia

Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas pelo HPV em algum momento da vida. Atualmente, aproximadamente 290 milhões de mulheres em todo o mundo são portadoras do vírus, sendo que 32% delas estão infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos. 

Porém, ao comparar esses dados com a incidência anual de cerca de 500 mil casos de câncer do colo do útero, observa-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção por HPV. Ou seja, embora a infecção pelo HPV seja necessária, ela não é suficiente por si só para causar o câncer.

Prevenção do câncer do colo do útero

Atualmente, duas vacinas estão disponíveis comercialmente para combater cepas do HPV que associam-se a infecções anogenitais. Elas são recomendadas para adolescentes e jovens adultos que ainda não foram infectados pelo vírus.

Manifestações clínicas do câncer do colo do útero

Nos estágios iniciais, o câncer do colo do útero pode ser assintomático, ou seja, sem sinais ou sintomas aparentes. Entretanto, quando presentes as principais manifestações clínicas incluem:

• Sangramento vaginal anormal.
• Secreção vaginal incomum.
• Dor na região pélvica.
• Dor durante as relações sexuais (dispareunia).
• Sangramento após a relação sexual.

Diagnóstico do câncer do colo do útero

O diagnóstico do câncer do colo do útero inclui diversos exames, como:

• Histórico médico e exame físico – Avaliação do colo do útero, vagina, útero, ovários e reto, com auxílio de espéculo, toque vaginal e toque retal.
• Citologia cervical (papanicolau) – Exame preventivo que detecta alterações celulares no colo do útero.
• Colposcopia – Visualização detalhada do colo do útero e da vagina com um colposcópio, para identificar possíveis lesões anormais.
• Biópsia – Retirada de uma amostra de tecido para análise microscópica, especialmente em casos de células anormais detectadas no Papanicolau.

Colposcopia no câncer do colo do útero

A colposcopia é um procedimento diagnóstico que utiliza um colposcópio, ou seja, um instrumento com lentes de aumento e iluminação, para examinar detalhadamente o colo do útero, a vagina, a vulva ou o ânus.

O foco principal da colposcopia é o colo do útero, sendo realizado como complemento aos resultados anormais em testes de rastreamento cervical, como citologia ou exames de detecção do papilomavírus humano (HPV). Portanto, seu principal objetivo é identificar lesões pré-cancerosas ou cancerosas para possibilitar o tratamento precoce.

O procedimento baseia-se na capacidade de identificação de características visuais específicas do epitélio pré-maligno ou maligno, como contornos, cores e padrões vasculares. Além disso, a ampliação e iluminação proporcionadas pelo colposcópio permitem uma melhor distinção entre áreas normais e anormais, otimizando a coleta de biópsias direcionadas.

Entretanto, esses achados, por si só, não confirmam o diagnóstico de neoplasia cervical, que só pode ser determinado com certeza por meio da análise patológica do tecido coletado na biópsia.

Procedimento

Antes do procedimento, realiza-se uma inspeção macroscópica do colo do útero e da vagina com luz brilhante, sem aplicação de soluções, com o objetivo de detectar algumas características típicas, como erosões, ulcerações, ectocérvice com superfície irregular, leucoplasia, lesões pigmentadas ou crescimentos exofíticos. Caso a visualização esteja obstruída por muco ou secreções, uma solução salina pode ser usada para limpar a área. 

Em seguida, aplica-se solução de 3 a 5% de ácido acético para realçar áreas anormais, que aparecem como “alteração acetobranca” devido à desidratação celular. Além disso, se necessário, utiliza-se uma solução de Lugol para destacar áreas que não absorvem iodo, ou seja, áreas não glicogenadas que podem corresponder a lesões de baixo grau.  

O foco principal do exame colposcópico é a região de junção de células escamosas e glandulares, frequentemente no orifício cervical externo, e a zona de transformação. Ou seja, regiões com maior risco de neoplasias. 

As principais características sugestivas de anormalidades que podem ser observadas durante a colposcopia incluem:

• Lesões de baixo grau – Bordas irregulares, mosaico fino, epitélio acetobranco fino.

• Lesões de alto grau – Bordas bem definidas, epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro, resposta rápida ao ácido acético.

• Câncer invasivo – Vasos típicos, superfície irregular, lesões exofíticas, necroses ou ulcerações.

• Achados inespecíficos – Leucoplasia e erosões que podem indicar ceratose ou inflamação.

Por fim, biópsias são realizadas em áreas suspeitas para confirmar diagnósticos histológicos, já que os achados colposcópicos não são conclusivos por si só. 

Indicações 

Além de resultados anormais na citologia cervical ou teste positivo para HPV, as indicações comuns para colposcopia incluem:

• Avaliação de anormalidades palpáveis ​​ou visíveis no colo do útero, vagina ou vulva.
• Avaliação após teste anormal para neoplasia cervical que não envolve citologia ou teste de HPV. 
• Realização da colposcopia junto ao tratamento da neoplasia cervical para garantir a remoção ou tratamento completo das lesões conhecidas, detectar outras lesões nas áreas circundantes e realizar vigilância pós-tratamento.

Contraindicações

As contraindicações, por sua vez, incluem:

• Cervicite;
• Anticoagulação ou diáteses hemorrágicas;
• Gravidez (apenas com cuidados específicos);
• Imunossupressão.

Rastreamento do câncer do colo do útero

O exame citopatológico é o principal método para rastrear o câncer do colo do útero e suas lesões precursoras. 

Recomenda-se que os dois primeiros exames sejam realizados com intervalo de um ano. Caso ambos apresentem resultados negativos, os próximos poderão ser feitos a cada três anos.

A coleta deve ser iniciada aos 25 anos para mulheres que já iniciaram a atividade sexual e o acompanhamento periódico deve continuar até os 64 anos, podendo ser interrompido em mulheres sem histórico de lesões pré-neoplásicas, desde que sejam apresentados pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.

Para mulheres acima de 64 anos que nunca realizaram o exame citopatológico, recomenda-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de realizar novos exames.

No quadro a seguir, veremos um resumo das recomendações frente aos resultados alterados nos exames citopatológicos.

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O câncer de colo do útero é uma das principais causas de morte entre mulheres, mas quando detectado precocemente, pode ser tratado de forma eficaz. 

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Referências

• FELTMATE, C. M. Colposcopy. UpToDate, 2024.
• BRASIL. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. 
• BRASIL. Câncer do colo do útero. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/colo-do-utero. Acesso em 24 nov 2024.
• BRASIL. Tratamento do câncer cervical. Disponível em: https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treatment-pdq. Acesso em: 24 nov 2024.
• BRASIL. Fatores de Risco: Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/gestor-e-profissional-de-saude/controle-do-cancer-do-colo-do-utero/fatores-de-risco. Acesso em: 02 dez 2024.