Histeroscopia ambulatorial: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica sobre o uso desse método na infertilidade. 

Considera-se a histeroscopia o padrão-ouro na avaliação da cavidade uterina e das patologias que têm inter-relação com essa cavidade, sendo indicada para uma variedade de condições. 

Este método oferece uma avaliação detalhada da cavidade uterina, permitindo a análise de aspectos funcionais do endométrio, como vascularização, espessura, presença ou ausência de muco e sinais indicativos de infecção. Além disso, a histeroscopia possibilita a realização de biópsias direcionadas de áreas suspeitas ou lesões, fornecendo informações diagnósticas precisas. 

Como a histeroscopia é realizada? 

Como em qualquer procedimento invasivo, a histeroscopia diagnóstica começa com uma anamnese detalhada, destacando o período do ciclo menstrual, histórico de gestações e partos, revisão de exames complementares anteriores e consideração das possíveis hipóteses diagnósticas. 

Durante o exame, deve-se seguir uma estabelecida: 

• Começando com o toque bimanual, a anti-sepsia e a possibilidade de anestesia local, seguida pelo pinçamento do colo, embora estes últimos não sejam obrigatórios
• Introdução gentil do histeroscópio deve seguir os eixos direcionais do canal cervical até alcançar a cavidade uterina. 

Dentro da cavidade, o histeroscopista avalia os óstios tubários, a cavidade uterina e as paredes uterinas anterior, lateral direita, lateral esquerda e posterior, identificando as características do endométrio que as reveste, bem como o canal cervical e o istmo.

O exame deve ser documentado em um laudo, e as imagens significativas devem ser armazenadas para auxiliar no diagnóstico e no acompanhamento do paciente. Esta abordagem sistemática garante uma avaliação completa e precisa da cavidade uterina, permitindo o diagnóstico eficiente de eventuais condições patológicas.

Instrumental

Para realização de qualquer procedimento histeroscópico, deve-se utilizar um instrumental adequado e em boas condições. O equipamento utilizado é uma extensão das habilidades do cirurgião, sendo responsável por mediar todas as ações diagnósticas e terapêuticas durante a histeroscopia. Portanto, cabe ao histeroscopista garantir que o instrumental esteja em condições ideais para a realização dos procedimentos.

O instrumental básico para histeroscopia consiste em:

• Óptica de Histeroscopia 30º (com diâmetros de 2,8 mm ou 4 mm)
• Fonte de Luz (alógena ou xenon)
• Sistema de vídeo, incluindo fonte de luz, câmera de vídeo e monitor
• Sistema de armazenamento de imagem
• Sistemas de controle de infusão de gases ou líquidos (como histeroflator, histeromat ou artrobombas).
• Eletrocautério
• Meio de distensão (como CO2, soro fisiológico ou meios hiposmolares contendo Glicina, Manitol ou Sorbitol)
• Instrumental histeroscópico acessório, incluindo camisa diagnóstica, camisas internas e externas cirúrgicas, ressectóscopio, alças de ressecção e coagulação, além de equipos de entrada e saída de meio de distensão
• Instrumental para biópsia (como Pipelle, cureta de Novak ou curetas uterinas, ou equivalentes, como o sistema AMIL)
• Instrumental médico-cirúrgico acessório, tais como velas de Hegar para dilatação do colo, pinças de Pozzi, Cheron, histerômetro, espéculos, porta-agulhas, tesouras e pinças anatômicas.

Indicações da histeroscopia ambulatorial

Indica-se a histeroscopia ambulatorial em uma variedade de situações ginecológicas, tanto para diagnóstico quanto para tratamento. 

Sangramento uterino anormal

Quando uma mulher apresenta sangramento uterino fora do padrão menstrual normal, indica-se a histeroscopia para investigar a causa subjacente, como pólipos, miomas, lesões no endométrio ou outras anomalias

Avaliação de infertilidade

Realizada como parte da avaliação de infertilidade para verificar a presença de anomalias uterinas, como septos uterinos, pólipos ou aderências, que podem interferir na capacidade da mulher de conceber ou manter uma gravidez

Dor pélvica

Em casos de dor pélvica crônica ou recorrente, avalia-se as possíveis causas, como miomas submucosos, aderências ou outras anormalidades uterinas.

Avaliação de resultados anormais de exames de imagem

Se exames de imagem, como ultrassonografia transvaginal ou ressonância magnética, mostraram resultados anormais relacionados ao útero, utiliza-se a histeroscopia para uma avaliação mais detalhada

Realização de biópsias

Quando são identificadas áreas suspeitas de malignidade ou outras lesões no útero, a histeroscopia pode ser usada para realizar biópsias direcionadas dessas áreas, permitindo a análise histológica e o diagnóstico preciso.

Remoção de pólipos, miomas ou outras lesões

Alguns procedimentos terapêuticos podem ser realizados durante a histeroscopia ambulatorial, como a remoção de pólipos, miomas submucosos ou aderências uterinas, contribuindo para o tratamento de condições específicas e alívio dos sintomas associados.

Histeroscopia ambulatorial na avaliação da infertilidade

A histeroscopia ambulatorial desempenha um papel importante na avaliação da infertilidade em mulheres, permitindo uma investigação detalhada das estruturas intrauterinas que podem contribuir para dificuldades na concepção.

A presença de anomalias uterinas, como:

• Septos uterinos
• Pólipos endometriais
• Miomas submucosos 
• Aderências intrauterinas

Todas essas anomalias podem interferir na implantação do embrião ou na capacidade de manter uma gravidez. A histeroscopia ambulatorial permite a detecção precisa dessas anomalias, muitas vezes não identificadas em exames de imagem convencionais.

Além disso, a histeroscopia ambulatorial também pode contribuir no diagnóstico das aderências intrauterinas. As aderências consistem em são bandas de tecido cicatricial que podem se formar dentro da cavidade uterina após traumas, cirurgias uterinas ou infecções. Essas aderências podem obstruir parcial ou totalmente a cavidade uterina, dificultando a implantação do embrião. Além de permitir a identificação e, em alguns casos, também utiliza-se o procedimento para o tratamento dessas sinéquias.

Contraindicações da histeroscopia ambulatorial

A principal contraindicação para a realização da histeroscopia consiste na presença de uma gravidez em curso. As demais contraindicações são relativas, uma vez que mesmo a gravidez pode estar associada a situações excepcionais em que a histeroscopia pode ser utilizada.

Entre as contraindicações para o procedimento diagnóstico e cirúrgico, destacam-se:

• Presença de sangramento uterino abundante devido a dificuldade de visualização adequada através do histeroscópio, e a infecção recente ou ativa

Além disso, a infecção, associada a dificuldades técnicas durante a execução do procedimento, como dificuldades para realizar biópsias, aumento do risco de sangramento e fragilidade dos tecidos uterinos. Entretanto, não há evidências de um maior risco de disseminação ou agravamento do processo infeccioso relacionado à realização da histeroscopia.

Complicações da histeroscopia ambulatorial

A histeroscopia ambulatorial é considerada com um procedimento seguro, mas como qualquer procedimento médico, existem algumas complicações possíveis.

Além disso, pode ocorrer um sangramento excessivo durante ou após o procedimento, especialmente se houver manipulação significativa do tecido uterino. Embora realize-se a histeroscopia ambulatorial em condições estéreis, existe um risco de infecção, especialmente se houver alguma lesão na mucosa uterina.

Complicações com manitol e glicina

Em alguns mulheres pode ocorrer a síndrome da absorção de fluido, que ocorre quando há reabsorção do fluido utilizado para expandir o útero durante a histeroscopia, resultando em desequilíbrios eletrolíticos e, em casos graves, complicações cardiovasculares.

Durante o procedimento cirúrgico, necessita-se manter um controle rigoroso do volume de líquido que é infundido e do volume que retorna da paciente. Dessa forma, considera-se como limite tolerável um débito de até 800 ml; acima desse valor, a cirurgia deve ser interrompida. A consequência da reabsorção excessiva de líquido é a hiponatremia e hipo-osmolaridade. Em casos mais graves, isso pode resultar em edema agudo de pulmão, edema cerebral, coma e até mesmo morte.

Dado que as cirurgias normalmente são realizadas com anestesia de bloqueio, é possível observar alguns sintomas, como confusão mental, tosse intensa e aumento da produção de urina através da sonda vesical.

Além de monitorar o volume de líquido infundido e retornado, é recomendável também verificar os níveis de sódio no sangue a cada 15 minutos. Se os níveis estiverem abaixo de 130 mmol/litro, o procedimento deve ser interrompido.

Perfuração uterina na histeroscopia ambulatorial

Realiza-se a inserção do histeroscópio diagnóstico sob visão direta, o que torna a perfuração uterina um evento raro. Quando ocorre, pode-se observar alças intestinais ou epíploon, e pode haver dificuldade na distensão da cavidade uterina. Nesse caso, interrompe-se imediatamente o exame. Assim, retira-se o histeroscópio sob visão direta, e não realiza-se nenhum outro procedimento complementar, como biópsia endometrial.

Nas perfurações do fundo uterino, raramente ocorre lesão de vasos miometriais de grande calibre, sendo geralmente suficiente manter a paciente em repouso por duas horas para observação da pressão arterial e perdas sanguíneas.

Por outro lado, nas perfurações das paredes laterais, o risco de lesão de vasos de grande calibre é maior. Nesses casos, é recomendável a hospitalização da paciente para realização de ultrassonografia transvaginal e, eventualmente, laparoscopia, permanecendo internada por pelo menos 24 horas. Um novo exame histeroscópico poderá ser considerado após um período de 30 dias.

Laceração cervical e falso trajeto na histeroscopia ambulatorial

Quando ocorre laceração cervical e há sangramento, pode-se optar por tamponar, cauterizar ou até mesmo suturar. É mais comum ocorrer a formação de um falso trajeto. Em algumas situações, o canal cervical pode estar estenosado, ou pode tratar-se de um útero em retroversão ou anteversão acentuada.

Nesse contexto, é importante diagnosticar se não se está no canal cervical e, nesse caso, retirar o histeroscópio. Pode-se observar uma estrutura tubular com paredes irregulares, desprovida do epitélio glandular típico do canal cervical. Pode-se tentar uma nova introdução, porém, em algumas situações, pode ser difícil ou impossível, sendo necessário adiar o exame por 15 dias. Uma introdução intempestiva pode resultar na perfuração do útero. Normalmente, o sangramento é leve devido à pressão de distensão.

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Referência bibliográfica

• THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Hysteroscopy. Disponível em: <https://www.acog.org/Patients/FAQs/Hysteroscopy?IsMobileSet=false&gt;. Acesso em 16 de Maio de 2024.
• FIOCRUZ. Histeroscopia diagnóstica. Disponível em: <https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/handle/icict/56710/histeroscopia.pdf?sequence=2&isAllowed=y&gt;. Acesso em 16 de Maio de 2024.